產品與服務
營銷網絡
客戶服務
不良反應上報
當前位置:首頁 > 不良反應上報
患者信息
*患者姓名:
患者性別:
患者年齡:
請輸入患者年齡
患者體重:
請輸入患者體重
原患疾病:
請輸入原患疾病
就診醫院:
請輸入就診醫院
過敏史:
請輸入過敏史
用藥信息
*懷疑藥品名稱:
生產企業名稱:
請輸入生產企業
生產批號:
請輸入生產批號
用法用量:
請輸入用法用量
并用藥品名稱:
請輸入并用藥品名稱
生產企業名稱:
請輸入生產企業名稱
生產批號:
請輸入生產批號
過程描述
*過程描述:
請輸入過程描述5-500個字符
報告者聯系方式
*報告者姓名:
請輸入報告者姓名
*手     機:
*是否同意隨訪:
*填表日期:
請輸入填表日期
備注:
1.請盡可能完整的填寫報告表,其中“*”為必填項目。
2.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
3.不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,每次XX量,每日XX次,何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
bb梯子游戏彩票计划 买车| 嘉荫县| 龙泉市| 都安| 皮山县| 灵寿县| 平潭县| 扬中市| 东阿县| 卓资县| 乐山市| 阿拉尔市| 临猗县| 长岭县| 西和县| 太湖县| 双桥区| 丹凤县| 夏津县| 宁强县| 方山县| 龙州县| 东宁县| 徐闻县| 黔东| 宣武区| 扎鲁特旗| 松滋市| 博兴县| 莱州市| 门头沟区| 合肥市| 绵阳市| 蕉岭县| 固安县| 临桂县| 涞水县| 彰化县|